银保监会为惠民保划红线重点查处这些行为

银保监会为“惠民保”划红线！重点查处这些行为

11月20日，中证君独家获悉，今日银保监会人身险部下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》。

“城市定制型商业医疗保险”，通俗来讲，就是今年“遍地开花”、纷纷上线的“惠民保”类保险产品。

随着征求意见稿的下发，“惠民保”新规呼之欲出。

从三方面规范

《通知》包括三大方面的内容。

一是发挥市场机制作用服务民生保障。

保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。

保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。

定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度。应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。保险公司应在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。

二是强化可持续经营开展专业服务。

保险公司应对定制医疗保险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断。应健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效管控不合理费用，提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。应通过具备资质的互联网平台接受在线投保，并遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特药等服务的，应符合国家有关法律法规要求。

保险公司开展定制医疗保险业务，应严格履行产品说明义务，做好风险提示。对保障期间、保障责任、责任免除、理赔流程等关键信息进行如实、充分告知。应畅通咨询投诉渠道，建立完善的理赔回访制度及投诉处理机制，维护参保人利益，并依法依规保护参保人信息。

三是压实主体责任规范经营行为。

各保险总公司对定制医疗保险业务负管理责任，分支机构的保障方案和承保产品须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书、精算意见书和法律意见书。总公司应加强管理，明确要求，严格规范业务流程。应指导和督促分支机构依法合规开展业务，做好应急预案，完善内部问责机制。

属地银行保险监管部门应加强定制医疗保险项目的统筹，加大日常监管工作力度，切实保护消费者合法权益，维护正常市场秩序，重点查处以下违规行为：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竟争；违规支付手续费；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其它用途等。

鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用，组织参与属地保障方案拟定等相关工作，引导保险公司依法合规开展业务，促进定制医疗保险项目稳定健康发展。

“惠民保”一下子火了

在监管部门酝酿相关规范性文件背后，是各地“惠民保”的圈粉。

几十块钱保一年，最高保额上百万。今年以来，多地纷纷推出“惠民保”，因价格低、投保门槛低及保额高等“高性价比”特点，吸引大批投保者。目前，推出“惠民保”产品的城市已有数十个。

“最后10天！近百万人参保，全家人都值得的专属保障别错过！”北京“惠民保”产品“京惠保”官方公众号今日推送，瞬间勾起中证君点进去一探究竟的兴趣。

“这款产品老少同价，100岁的老人参保，1年保费也是79元，最高可享200万保额保障，妥妥地花小钱防范大风险，而且投保门槛低，无需体检，只要是北京医保参保人皆可投保。”该公众号日前发布的消息，也让人颇有想尝试的欲望。

10月15日，京惠保正式发布。低廉的保费、高额的保额，让很多市民第一时间就掏腰包买参保。

“感觉这类产品一下子火了，身边好多人已经投保或是想要投保，也就是两杯咖啡的价格，可以买个安心。”在北京工作了数年的刘先生告诉中证君。

京惠保官方给出的一组数据，更是验证了这种产品的走红：正式上线一周时间里，参保人数已突破50万人，平均每秒就有一人投保。

事实上，京惠保只是“惠民保”在全国多地风靡的一个缩影。目前，天津的津惠保、山西的晋惠保、合肥的合惠保、福州的福惠保及榕城保、广州“惠民保”、贵阳的贵保宝、长沙的星惠保、济南的齐鲁保……取名颇有共性的“惠民保”产品在全国多省市遍地开花。

纵观各地“惠民保”产品，其赔付范围主要集中在两方面，包括医保和大病保险报销后的个人自付部分以及一些重大疾病的特效药费用。

还能买吗？

“惠民保”为何在今年格外走红？有分析称，相关政策的出台为“惠民保”产品如雨后春笋出现起到了推动作用。

今年3月，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

今年年初银保监会发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，完善健康保险产品和服务。力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元。支持商业保险机构参与医保服务和医保控费，完善大病保险运行监管机制等。

据业内人士分析，“惠民保”属于普惠性的医疗补充保险，在社会医疗保险的基础上推出，一般由政府主导或指导、商保承办、自愿参保。商保承办是其中重要一环。

有保险业分析人士指出，“惠民保”产品对三类群体比较友好，包括经济状况紧张的人群、健康状况差的人群和年龄大的人群，比较适合买“惠民保”的，是那些被百万医疗险“拒之门外”的人。

“允许带病投保，降低了投保门槛；不保既往症，提高了理赔门槛。”某保险分析人士指出，“如果特药保的多是些不高发的癌症和罕见病，那它发挥作用的余地还有多大？不保既往症，理赔门槛高，真正能赔到实处的范围有待验证。”